国家医保局今日（17日）发布案例，解读“医保返利”购药骗局。

案情摘要

“有人经常拿好几张社保卡在某门诊部配药，这会不会有什么猫腻？”接到举报后，杭州市医保部门执法人员立即开展调查。

经查明，该门诊部因虚假结算骗取医疗保障基金20938.97元，并存有非正常盈余药品202盒，涉及金额15863.46元。杭州市医保部门随即对其解除医保服务协议，3年内不再受理该机构定点申请。

案件详情

接到举报后，执法人员通过比对监控记录和医保结算记录，发现多名参保人的社保卡在该门诊部频繁就诊，且每次均会有几百甚至上千元的药品上传医保结算。

经调查发现，杭州某门诊部负责人高某，以现金返利等方式，诱导8名参保人持本人及他人多张社保卡，在其门诊部虚假结算药品和诊疗项目。

• 有就医者表示，他经常去这家诊所看病买药，与老板高某熟识后，只要带上社保卡就诊，每次医保结算时，“患者”既可以不支付医疗费用个人负担部分，还会获得老板几十到一百元不等的“返利”。

不少人就是被高某的“小诱惑”勾起了“歪心思”，带着自己的甚至家人、朋友、邻居的社保卡，经常“光顾”这家诊所“看病购药”。“我每次都是把几张社保卡直接给老板，”被调查询问的参保人如实说道，“他用这些社保卡具体结算了什么我也不清楚，票据反正没有给过我，有时候药也不会给我。”

案件解析

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，或者虚构医药服务项目的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。

• 个人冒名使用他人医疗保障凭证就医、购药的，或者虚构医药服务项目，造成医疗保障基金损失的，责令退回；

• 属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；骗取医疗保障基金支出的，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，上述行为还可依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。

最终，杭州市医保部门责令该门诊部退回医疗保障基金36802.43元，并解除医保服务协议。对于伙同作案的参保人员，根据情节严重性，作出追回医保基金损失、2~5倍骗取金额行政罚款和暂停医保费用联网结算3~12个月等处罚。案件同步移送公安机关进一步调查。

再次提醒广大参保朋友们，医保基金的使用安全涉及广大人民群众的切身利益，守好“救命钱”的同时，也要警惕各种诱导式的“洗脑”，避免被卷入欺诈骗保的旋涡。

如果发现类似欺诈骗保行为，请及时拨打国家局打击欺诈骗保举报电话010-89061396、010-89061397，或向当地医保部门及时举报。线索一经查实，将按规定予以奖励，奖励金额最高可达20万元。

来源：国家医保局微信公众号

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编辑：李文静

主编：张彦冰

二审：王媛媛

三审：张琳玥